« Beaucoup de choses en peu de mots » : de la régulation.

La régulation (« le 15 ») : un monde merveilleux, mais aussi un paradoxe ultime où l’on arrive à avoir en même temps tous les écueils cités dans les articles précédents, sans pour autant réaliser physiquement les soins.

Cette entité, récemment mise sous le feu des projecteurs depuis la tragique affaire Naomi Musenga, reçoit et traite tous les appels au 15, et peut parfois gérer une partie de ceux du 18 et du 112.

Le principe est simple : les appels sont reçus par des permanenciers (ARM/PARM/OARM), qui dispatchent les appels selon la gravité (du simple conseil médical, au témoin d’arrêt cardiaque) aux différents médecins disponibles, qui y répondent, et décident, ou non, de l’envoi d’un type de véhicule (ambulance privée, véhicule pompier), voire d’un SAMU. Cela permet d’intervenir plus vite, et de manière plus adaptée, voire d’anticiper certaines choses en prévenant les hôpitaux de l’arrivée des patients graves.

Ça, c’est la théorie.

La réalité, c’est que, dans le département où je travaille, le 15 reçoit chaque année plus de 175 000 appels. Soit en moyenne 480 appels par jour, soit 20 par heure, soit 1 appel toutes les 3 minutes, pour 2 médecins (en semaine) et 3 le week-end. Si on compte les appels au 18 et au 112, les chiffres doublent, et s’élèvent à plus de 360 000 appels par an, soit 1000 par jour.
Dans d’autres villes, on peut atteindre les 3000 appels par jour, soit plus de 120 appels par heure.
1 appel toutes les 30 secondes, donc.

La réalité, c’est que les gens appellent pour tout. D’ailleurs, c’est dit partout : en cas d’urgence, faites le 15. Et comme tout est toujours urgent…
– Le simple conseil médical, pour éviter « de déranger » le médecin traitant (ex : les erreurs de prise de médicaments, parfois sans gravité, mais parfois gravissimes).
– L’urgence « ressentie », mais pas forcément médicale : crises d’angoisse, saignement de nez ou autre.
– L’urgence vraie : accident de la route, infarctus, noyade, voire arrêt cardiaque…

Acte I : les primaires.

Les appels se suivent et ne se ressemblent pas. La gravité succède à la peccadille.
Au bout du fil : des patients impatients, des morts, et des oxymores.

Dans les cas graves, chaque seconde compte pour le patient, et semble une éternité pour l’appelant. On peut même parfois commencer à « dicter » un massage cardiaque, par téléphone, au(x) témoin(s), le temps que les secours arrivent.
S’est suit alors une véritable course contre la montre pour le médecin régulateur :
Les SMUR et les secouristes sont envoyés, l’hôpital de destination prévenu, le réanimateur, le chirurgien, le scanner… Bref, toutes les étapes de la prise en charge sont anticipées et planifiées, pour que la chaîne de soins fonctionne au mieux.
Dans d’autres cas, tous les véhicules sont occupés, ou loin. Si la situation ne requiert pas de geste de secourisme immédiat, on calcule alors que les patients seront plus vite arrivés à l’hôpital par leurs propres moyens que s’ils attentent sur place les secours. L’argument de la sirène des pompiers qui ferait passer plus vite ne tient de toute façon pas : quasiment plus personne ne s’écarte pour les laisser passer.

Et il y a les autres situations.
Celles qu’on ne raconte pas trop en public, par peur de dégoûter les jeunes de faire notre métier et auxquelles nous n’avions pas forcément été formés à la fac de médecine.
Celles où l’on se fait quotidiennement insulter, parce que « ce n’est pas à vous de décider qui a besoin d’une ambulance ou pas, et que de toute façon je paye mes impôts, donc j’y ai droit ».
Celles où l’on se rend compte que dans notre département, personne n’a ni de médecin traitant, ni le permis, ni de voiture, ni d’amis, ni de famille.
Celles où l’on est en contact avec des gens qui sont capables de mettre en péril leur santé ou celle d’autrui, juste pour avoir raison : citons ce monsieur, qui voulait une ambulance pour aller aux urgences pour une angine, et qui devant notre refus, a menacé d’avaler une plaquette de benzodiazépines, « comme ça au moins j’aurai une ambulance ». Dont acte.
Ou cette maman, qui, jugeant sa fille en état d’urgence absolue parce qu’elle toussait, à quand même pris le temps d’aller attendre quelques heures au commissariat pour porter plainte contre nous suite à notre refus d’envoyer les secours, avant d’emmener sa fille.
Ou ce papa, qui voulait que l’on vienne « faire une piqûre » à son ado, lequel refusait d’aller au lycée.
Ou ce monsieur, m’expliquant avec le plus grand calme qu’il n’était pas étonné que je lui ai  « juste envoyé les pompiers, sans le médecin »  car tous les médecins faisait partie d’un consortium mondial visant à diminuer la population globale en laissant mourir les gens.
Ou tous les cas de maltraitance, d’homicides, d’infanticides, plus ou moins habilement dissimulés… Que l’on aimerait n’avoir jamais entendu ou vu, mais que l’on se « souvient d’oublier », pour citer Nietzsche.
Une dernière ? Cette jeune fille, affolée : « Je veux une ambulance pour aller à l’hôpital car j’ai cassé mon faux ongle. ». Refus de notre part. Après quelques insultes et menaces de plaintes : « Bon, dans ce cas, envoyez moi l’esthéticienne de garde ? ou donnez-moi son numéro ? ou les pompiers ? »

Parlons-en des pompiers. Hommes et femmes dévoués, payés à tout faire, ils sont désignés d’office pour s’occuper de tout ce que la population a la flemme d’effectuer : porter les courses, amener les repas, remettre l’électricité, donner à manger au chat, faire des consultations à domicile (tous ces motifs d’appel sont authentiques).
Ils sont même un peu magiciens, puisque leur simple présence fait parfois disparaître tous les symptômes, et que d’après la croyance populaire, le fait d’arriver avec eux aux urgences fait « passer avant tout le monde ».
D’où certains appels, de personnes pouvant parfaitement se rendre aux urgences, mais souhaitant simplement passer en priorité… (cf article)

Rappelons aussi que dans plusieurs départements, le 15, le 18 et le 112 sont réunis, et physiquement dans la même pièce, avec les mêmes téléphones et les mêmes logiciels. Inutile donc d’essayer de mentir en disant au « docteur du SAMU » que le « docteur des pompiers » (ou inversement) a dit qu’il fallait une ambulance ; c’est bien souvent la même personne.

Acte II : les secondaires.

Autre partie du travail de la régulation : les médecins doivent gérer les transferts entre les hôpitaux pour les patients critiques, ou devant bénéficier d’une intervention impossible sur leur hôpital actuel. Ces transferts (« transferts secondaires »), complètement inconnus du grand public, prennent beaucoup de temps, et surtout monopolisent une partie de l’activité des médecins dans les SAMU (dont la vraie appellation est d’ailleurs SMUR), les rendant indisponibles pour d’autres interventions.
Cette activité relève, à mon sens, plus du jeu de stratégie que de la médecine.

Pour ces patients, le diagnostic est déjà fait, et les soins ont déjà été commencés. Les patients sont stables, ou à peu près.
Prenons le cas d’un patient dans le coma, suite à un fort accident de voiture. Son état est grave. Un médecin est nécessaire pour faire le transport.
Vous êtes prêts ? La partie commence.

– Premier tour : Découverte de la carte et des personnages.
Dans quelle ville est mon patient, de quelle pathologie souffre-t-il ?
Sous-entendu : de quelle plateforme va-t-il avoir besoin ? Quelles sont les distances ?
Et puis le transport : Doit-on faire le transport par la route ? Ou par hélicoptère ? Existe-il une « piste d’atterrissage » (DZ) ? Le poids du patient permet-il un tel transport ?

– Second tour : Avancez de 2 cases, puis tirez une carte chance.
Plusieurs hôpitaux auront la plateforme pour accueillir le patient. Mais auront ils la place ? Ou les places ? Il faut trouver un hôpital qui ait à la fois de la place en réanimation, en chirurgie, voire en neurochirurgie, potentiellement en embolisation… Et prévenir tous les protagonistes. Certains accepterons sans problème, d’autres demanderont les images du scanner, essayeront de temporiser, pour des raisons plus ou moins valables, ou rejetteront la responsabilité sur d’autres spécialistes, qu’il faudra alors joindre, etc…
Comme aux urgences, le dialogue de médecin urgentiste à médecin d’une autre spécialité ne se fait plus seulement sur des diagnostics, mais sur de la négociation : on ne « présente » plus nos patients, on doit les « vendre ».

– Troisième tour : Revenez à la case départ, sans toucher votre patient.
La réa est disponible mais pas le bloc. Ou inversement. On va essayer un autre hôpital.
Relancez les dés.

– Quatrième tour : Avancez de 5 cases, et rejouez. Le patient est accepté dans l’hôpital X !
Victoire ? Non.
Lancez les dés : si c’est un nombre pair : l’hélicoptère vole. Si c’est un nombre impair, il ne peut pas. Et oui, c’était écrit en petit dans les règles : il faut aussi tenir compte de la météo, du carburant, de la tombée de la nuit (certains hélicoptères ne peuvent pas voler la nuit).
Maintenant, tirez une carte « équipe ».
Il faut trouver une équipe de SMUR. Qui va chercher puis transporter le patient. L’aller et le retour : cela peut aller de quelques dizaines de minutes, à plusieurs heures. Pendant tout ce temps, l’équipe n’est pas disponible pour répondre aux autres sollicitations.

– Cinquième tour : Félicitations !
Vous avez gagné : the right patient, in the right place, at the right time !
Prenez vite un café, ce n’était que la première manche.
Car pendant cette partie, qui peut durer de quelques minutes à quelques heures selon les joueurs, il faut bien entendu répondre aux autres appels…

Et des appels, ou plutôt, des commandes fermes d’ambulances, il y en a encore beaucoup.
Trop.