« Du néant, rien ne nait » : de la normalisation des carences

« C’est l’histoire d’une société qui tombe.
Au fur et à mesure de sa chute, elle se répète sans cesse, pour se rassurer :
Jusqu’ici, tout va bien.
Jusqu’ici, tout va bien.
Jusqu’ici, tout va bien.
Mais l’important, ce n’est pas la chute. C’est l’atterrissage. »

Ainsi se conclut le film « La Haine » en 1995.
Ainsi va notre système de soin.

Si les soignants se plaignent régulièrement de l’attitude de patients, et les patients de celle des soignants, il est un autre problème, plus sournois et moins visible, mais tout aussi délétère, voire plus.

Ce problème, c’est la lourdeur du système hospitalier et notamment du système administratif.
Initialement, et étymologiquement, la part administrative d’un travail est là pour faciliter ce travail, et en assurer une certaine fluidité.
Mais dans mon domaine, petit à petit, la part administrative a pris du poids, jusqu’à dépasser la part clinique (= au lit du patient) de notre travail, et à avoir un impact négatif sur la prise en charge des patients.

Plongeons nous un instant dans le quotidien des urgences.
Un patient doit tout d’abord s’enregistrer à l’accueil. Puis attendre son tour dans la salle d’attente, le temps que l’infirmière d’accueil prenne ses constantes, et le dirige selon les différents secteurs des urgences, selon sa gravité potentielle.
Le patient va ensuite devoir encore attendre, non pas parce que les médecins n’ont pas envie de le voir, mais parce qu’il y a beaucoup de patients devant lui, et surtout parce qu’il faut attendre qu’une salle d’examen se libère, en priant pour qu’il y ait assez de brancards pour tout le monde, après quoi, il va enfin être vu par le médecin, qui devra  absolument tout mettre par écrit : examen, constantes, décisions…. Ainsi, quand le patient attaquera en justice l’hôpital, et que l’hôpital se tournera vers le médecin, celui-ci aura au moins ça pour se défendre.
Il faudra ensuite prescrire la prise de sang, qui, une fois réalisée, mettra entre 1 et 2h avant de sortir. Sous réserve que le logiciel et les automates marchent, bien sûr.
Une fois les résultats reçus, le médecin pourra éventuellement choisir de réaliser une imagerie, un scanner par exemple. Mais pourquoi ne pas l’avoir fait avant ? Parce que le scanner croule sous les demandes de tout l’hôpital, et qu’il faut négocier, parfois âprement, avec l’équipe de radiologie pour la réalisation de chaque examen, et que selon les résultats de la prise de sang, le scanner peut être inutile, voire même contre-indiqué.
Imaginons que le patient ait une pathologie grave, nécessitant une hospitalisation.

C’est là que tout devient intéressant ; on pourrait en effet se dire que le travail de l’urgentiste est fini ; il a examiné, pris en charge, diagnostiqué, et a commencé à traiter le patient.

Et non.
Car sous la blouse blanche du médecin, se cache aussi un champion du monde de Tetris, ceinture noire de brancardiologie, capable de faire rentrer des patients dans les moindres recoins de l’hôpital.

Le vrai challenge du médecin d’aujourd’hui n’est plus le diagnostic et le traitement des patient. C’est simplement de leur trouver une place dans l’hôpital.

A titre de comparaison, dans l’hôpital où je travaille, nous avons chaque jour environ 200 passages aux urgences, pour 5 à 10 places dans l’hôpital en moyenne, tous services confondus. Parfois plus, mais parfois 0.
Le médecin doit donc appeler, service par service, pour savoir si une place est disponible et si le médecin dudit service « accepte » le patient ; ce dernier est effectivement parfois en droit de refuser un patient s’il estime que la pathologie ne relève pas de sa spécialité ; autrement, il peut faire du chantage et refuser de faire sortir des patients le lendemain, pour ne plus avoir de places, et ainsi ne plus être sollicité.
Oui, tous les coups sont permis à l’hôpital.

Ainsi, on se retrouve régulièrement avec des patients plus ou moins graves, dont l’état médical nécessite une hospitalisation, et pour qui nous n’avons pas de place.
Dans ce cas, 2 situations :
– Soit il faut transférer le patient, c’est-à-dire appeler un autre hôpital (qui ne soit pas dans la même situation), tout reprendre à zéro pour trouver une place, et bien sûr trouver et commander le vecteur de ce transport.
L’urgentiste se tournant les pouces en garde, c’est naturellement à lui que cette tache hautement médicale revient, et qui peut parfois prendre plusieurs heures. Tant pis pour les autres patients qui attendent.
– Soit il faut trouver, ou plutôt créer de toute pièce, une place d’attente, afin de mieux transférer le problème sur le lendemain.

Et c’est la que la magie administrative intervient : face à une carence, le mieux est de la nier.
Quoi de mieux donc que de décider que la carence devient une situation normale, et que comme toute situation normale, on va la mettre sur papier ?
Apres tout, quelle différence entre une entreprise et un hôpital ?

Nous avons donc des protocoles, stipulant que, en cas d’absence de lit, telle ou telle zone du couloir, ou telle salle plus ou moins désaffectée, devient une zone d’attente, pour des places qui n’existent pas.
Nous avons donc des protocoles pour obliger des infirmière, ou des aides-soignantes, à se détacher de leur travail pour aller surveiller cette fameuse zone, le tout au sein d’une équipe déjà en sous-effectif.

Le problème, c’est que ces situations sont quotidiennes.
Le modèle de gestion hospitalier réussit ainsi un incroyable tour de passe-passe, en protocolisant les carences, et en normalisant une crise.
Et si la crise devient la norme, alors il n’y a plus de crise. Donc plus besoin de changements. Le système hospitalier peut donc continuer ainsi. CQFD.

Réussir à dormir le lendemain en sachant qu’on a laissé 10 patients sur un brancard dans un couloir (dans le froid) avec des pathologies graves, n’est pas chose aisée.
Est-ce la faute des soignants ? Non.
Est-ce à eux d’en payer le prix vis-à-vis des patients, des familles, et de leur propre conscience ? Manifestement oui.
C’est en tout cas à eux que ce sera reproché ensuite.
Heureusement, pour éviter que les soignants ne culpabilisent trop et fassent grimper un taux de suicide déjà 4 fois supérieur à la moyenne nationale, on nous rassure en disant que « tu ne pouvais pas faire autrement de toute façon ».
C’est tristement vrai.
Mais doit-on pour autant trouver cela normal ? Doit-on arrêter de s’indigner face à cette situation ?

Insidieusement, les soignants s’habituent à travailler dans ces conditions, et commencent à s’accommoder du manque de moyens, qu’ils ont finalement toujours connu, et se réfugient derrière ces protocoles, toujours plus inhumains et inadaptés à la réalité.

N’en déplaise à Lavoisier, à l’hôpital, rien ne se perd, rien ne se créé, tout s’effondre.
Bienvenue dans le stakhanovisme de la médiocrité.

« Beaucoup de choses en peu de mots » : de la régulation.

La régulation (« le 15 ») : un monde merveilleux, mais aussi un paradoxe ultime où l’on arrive à avoir en même temps tous les écueils cités dans les articles précédents, sans pour autant réaliser physiquement les soins.

Cette entité, récemment mise sous le feu des projecteurs depuis la tragique affaire Naomi Musenga, reçoit et traite tous les appels au 15, et peut parfois gérer une partie de ceux du 18 et du 112.

Le principe est simple : les appels sont reçus par des permanenciers (ARM/PARM/OARM), qui dispatchent les appels selon la gravité (du simple conseil médical, au témoin d’arrêt cardiaque) aux différents médecins disponibles, qui y répondent, et décident, ou non, de l’envoi d’un type de véhicule (ambulance privée, véhicule pompier), voire d’un SAMU. Cela permet d’intervenir plus vite, et de manière plus adaptée, voire d’anticiper certaines choses en prévenant les hôpitaux de l’arrivée des patients graves.

Ça, c’est la théorie.

La réalité, c’est que, dans le département où je travaille, le 15 reçoit chaque année plus de 175 000 appels. Soit en moyenne 480 appels par jour, soit 20 par heure, soit 1 appel toutes les 3 minutes, pour 2 médecins (en semaine) et 3 le week-end. Si on compte les appels au 18 et au 112, les chiffres doublent, et s’élèvent à plus de 360 000 appels par an, soit 1000 par jour.
Dans d’autres villes, on peut atteindre les 3000 appels par jour, soit plus de 120 appels par heure.
1 appel toutes les 30 secondes, donc.

La réalité, c’est que les gens appellent pour tout. D’ailleurs, c’est dit partout : en cas d’urgence, faites le 15. Et comme tout est toujours urgent…
– Le simple conseil médical, pour éviter « de déranger » le médecin traitant (ex : les erreurs de prise de médicaments, parfois sans gravité, mais parfois gravissimes).
– L’urgence « ressentie », mais pas forcément médicale : crises d’angoisse, saignement de nez ou autre.
– L’urgence vraie : accident de la route, infarctus, noyade, voire arrêt cardiaque…

Acte I : les primaires.

Les appels se suivent et ne se ressemblent pas. La gravité succède à la peccadille.
Au bout du fil : des patients impatients, des morts, et des oxymores.

Dans les cas graves, chaque seconde compte pour le patient, et semble une éternité pour l’appelant. On peut même parfois commencer à « dicter » un massage cardiaque, par téléphone, au(x) témoin(s), le temps que les secours arrivent.
S’est suit alors une véritable course contre la montre pour le médecin régulateur :
Les SMUR et les secouristes sont envoyés, l’hôpital de destination prévenu, le réanimateur, le chirurgien, le scanner… Bref, toutes les étapes de la prise en charge sont anticipées et planifiées, pour que la chaîne de soins fonctionne au mieux.
Dans d’autres cas, tous les véhicules sont occupés, ou loin. Si la situation ne requiert pas de geste de secourisme immédiat, on calcule alors que les patients seront plus vite arrivés à l’hôpital par leurs propres moyens que s’ils attentent sur place les secours. L’argument de la sirène des pompiers qui ferait passer plus vite ne tient de toute façon pas : quasiment plus personne ne s’écarte pour les laisser passer.

Et il y a les autres situations.
Celles qu’on ne raconte pas trop en public, par peur de dégoûter les jeunes de faire notre métier et auxquelles nous n’avions pas forcément été formés à la fac de médecine.
Celles où l’on se fait quotidiennement insulter, parce que « ce n’est pas à vous de décider qui a besoin d’une ambulance ou pas, et que de toute façon je paye mes impôts, donc j’y ai droit ».
Celles où l’on se rend compte que dans notre département, personne n’a ni de médecin traitant, ni le permis, ni de voiture, ni d’amis, ni de famille.
Celles où l’on est en contact avec des gens qui sont capables de mettre en péril leur santé ou celle d’autrui, juste pour avoir raison : citons ce monsieur, qui voulait une ambulance pour aller aux urgences pour une angine, et qui devant notre refus, a menacé d’avaler une plaquette de benzodiazépines, « comme ça au moins j’aurai une ambulance ». Dont acte.
Ou cette maman, qui, jugeant sa fille en état d’urgence absolue parce qu’elle toussait, à quand même pris le temps d’aller attendre quelques heures au commissariat pour porter plainte contre nous suite à notre refus d’envoyer les secours, avant d’emmener sa fille.
Ou ce papa, qui voulait que l’on vienne « faire une piqûre » à son ado, lequel refusait d’aller au lycée.
Ou ce monsieur, m’expliquant avec le plus grand calme qu’il n’était pas étonné que je lui ai  « juste envoyé les pompiers, sans le médecin »  car tous les médecins faisait partie d’un consortium mondial visant à diminuer la population globale en laissant mourir les gens.
Ou tous les cas de maltraitance, d’homicides, d’infanticides, plus ou moins habilement dissimulés… Que l’on aimerait n’avoir jamais entendu ou vu, mais que l’on se « souvient d’oublier », pour citer Nietzsche.
Une dernière ? Cette jeune fille, affolée : « Je veux une ambulance pour aller à l’hôpital car j’ai cassé mon faux ongle. ». Refus de notre part. Après quelques insultes et menaces de plaintes : « Bon, dans ce cas, envoyez moi l’esthéticienne de garde ? ou donnez-moi son numéro ? ou les pompiers ? »

Parlons-en des pompiers. Hommes et femmes dévoués, payés à tout faire, ils sont désignés d’office pour s’occuper de tout ce que la population a la flemme d’effectuer : porter les courses, amener les repas, remettre l’électricité, donner à manger au chat, faire des consultations à domicile (tous ces motifs d’appel sont authentiques).
Ils sont même un peu magiciens, puisque leur simple présence fait parfois disparaître tous les symptômes, et que d’après la croyance populaire, le fait d’arriver avec eux aux urgences fait « passer avant tout le monde ».
D’où certains appels, de personnes pouvant parfaitement se rendre aux urgences, mais souhaitant simplement passer en priorité… (cf article)

Rappelons aussi que dans plusieurs départements, le 15, le 18 et le 112 sont réunis, et physiquement dans la même pièce, avec les mêmes téléphones et les mêmes logiciels. Inutile donc d’essayer de mentir en disant au « docteur du SAMU » que le « docteur des pompiers » (ou inversement) a dit qu’il fallait une ambulance ; c’est bien souvent la même personne.

Acte II : les secondaires.

Autre partie du travail de la régulation : les médecins doivent gérer les transferts entre les hôpitaux pour les patients critiques, ou devant bénéficier d’une intervention impossible sur leur hôpital actuel. Ces transferts (« transferts secondaires »), complètement inconnus du grand public, prennent beaucoup de temps, et surtout monopolisent une partie de l’activité des médecins dans les SAMU (dont la vraie appellation est d’ailleurs SMUR), les rendant indisponibles pour d’autres interventions.
Cette activité relève, à mon sens, plus du jeu de stratégie que de la médecine.

Pour ces patients, le diagnostic est déjà fait, et les soins ont déjà été commencés. Les patients sont stables, ou à peu près.
Prenons le cas d’un patient dans le coma, suite à un fort accident de voiture. Son état est grave. Un médecin est nécessaire pour faire le transport.
Vous êtes prêts ? La partie commence.

– Premier tour : Découverte de la carte et des personnages.
Dans quelle ville est mon patient, de quelle pathologie souffre-t-il ?
Sous-entendu : de quelle plateforme va-t-il avoir besoin ? Quelles sont les distances ?
Et puis le transport : Doit-on faire le transport par la route ? Ou par hélicoptère ? Existe-il une « piste d’atterrissage » (DZ) ? Le poids du patient permet-il un tel transport ?

– Second tour : Avancez de 2 cases, puis tirez une carte chance.
Plusieurs hôpitaux auront la plateforme pour accueillir le patient. Mais auront ils la place ? Ou les places ? Il faut trouver un hôpital qui ait à la fois de la place en réanimation, en chirurgie, voire en neurochirurgie, potentiellement en embolisation… Et prévenir tous les protagonistes. Certains accepterons sans problème, d’autres demanderont les images du scanner, essayeront de temporiser, pour des raisons plus ou moins valables, ou rejetteront la responsabilité sur d’autres spécialistes, qu’il faudra alors joindre, etc…
Comme aux urgences, le dialogue de médecin urgentiste à médecin d’une autre spécialité ne se fait plus seulement sur des diagnostics, mais sur de la négociation : on ne « présente » plus nos patients, on doit les « vendre ».

– Troisième tour : Revenez à la case départ, sans toucher votre patient.
La réa est disponible mais pas le bloc. Ou inversement. On va essayer un autre hôpital.
Relancez les dés.

– Quatrième tour : Avancez de 5 cases, et rejouez. Le patient est accepté dans l’hôpital X !
Victoire ? Non.
Lancez les dés : si c’est un nombre pair : l’hélicoptère vole. Si c’est un nombre impair, il ne peut pas. Et oui, c’était écrit en petit dans les règles : il faut aussi tenir compte de la météo, du carburant, de la tombée de la nuit (certains hélicoptères ne peuvent pas voler la nuit).
Maintenant, tirez une carte « équipe ».
Il faut trouver une équipe de SMUR. Qui va chercher puis transporter le patient. L’aller et le retour : cela peut aller de quelques dizaines de minutes, à plusieurs heures. Pendant tout ce temps, l’équipe n’est pas disponible pour répondre aux autres sollicitations.

– Cinquième tour : Félicitations !
Vous avez gagné : the right patient, in the right place, at the right time !
Prenez vite un café, ce n’était que la première manche.
Car pendant cette partie, qui peut durer de quelques minutes à quelques heures selon les joueurs, il faut bien entendu répondre aux autres appels…

Et des appels, ou plutôt, des commandes fermes d’ambulances, il y en a encore beaucoup.
Trop.

« L’art de mourir » : le soins palliatif et la fin de vie aux urgences.

Dans la formation du futur urgentiste, le thème de la détresse vitale est très bien abordé. Mais le thème de la fin de vie, de la mort, et des soins palliatifs, ne l’est que peu, voire pas.

C’est pourtant devenu une activité courante, quasi quotidienne.
Parfois, c’est le patient âgé, en mauvais état général, abandonné au fond d’une maison de retraite, dont l’état se dégrade brutalement pour une raison ou pour une autre, et chez qui on va estimer que les soins nécessaires sont trop lourds, et que le confort doit primer ; on fera donc tout ce qu’on pourra aux urgences pour limiter les souffrances, et on organisera un retour en EHPAD en accord avec l’équipe infirmière sur place, et la famille, quand elle est présente.

Mais parfois, c’est plus compliqué, par exemple chez le patient atteint d’un cancer incurable, mais chez qui les soins continuent, avec toujours un fossé entre ce que le médecin pense avoir dit, et ce que la famille pense avoir entendu.
Explications : certains cancers multi métastasés, en dehors de tout ressort thérapeutique, sont toujours sous chimiothérapie, ce qui procure une lueur d’espoir aux patients et à la famille.
« Il faut le sauver, on doit encore lui faire une cure dans un mois ». Oui, mais cette cure de chimiothérapie, n’est pas là pour guérir : elle est simplement là pour donner suffisamment de confort et de temps au patient et à sa famille pour se préparer au départ de ce dernier.
Dès lors, la question se pose : est-il raisonnable de continuer la chimio et les soins invasifs (piqûres, aspirations, sondages…) chez un patient cachectique, qui hurle et geins dès qu’on le touche, et qui n’arrive plus à avaler ou à respirer ?

D’ailleurs, qui prenons nous en charge ? Le cancer, ou le patient ?
Oncologie ou ontologie ?

Ce débat sans fin n’a malheureusement pas de réponse. Parce qu’il dépend du patient, de la gravité de sa maladie, de ses convictions, de celles de sa famille, et aussi de l’équipe soignante qui l’entoure.
Médecine, humanité, sociologie et parfois religion s’invitent à la même table, le temps d’une décision, qui conditionnera la vie du patient, et sa mort.

Sauf aux urgences.
Aux urgences, le médecin de garde est souvent seul, ou avec ses confrères réanimateurs, et il appartient alors à un ou deux médecins, Rois Salomon désignés par le tableau de garde, de décider de la vie et de la mort imminente d’un patient qu’aucun des deux ne connait, et de tracer la frontière entre le geste vital et l’acharnement thérapeutique.
La tâche est lourde, inhumaine diront certains, qui préféreront pousser les soins jusqu’au maximum en se disant « qu’on a fait tout ce qu’on a pu ».
Les autres tenteront de faire au mieux et d’organiser la fin d’une existence en quelques minutes, entre les brancards, les cors aux pieds, les infarctus, les AVC, les rhumes et les accidents de la route.

La mort est une certitude, la seule que nous puissions avoir tout au cours de notre vie.
Attendue ou inattendue, beaucoup la voient comme une malédiction, mais certains l’attendent et voient en elle la délivrance, la fin d’un long calvaire imposé par une maladie.
Et dans ce cas, la mort s’accepte et se prépare.
La thérapeutique s’efface pour laisser place au confort ; on enlève tous les fils et les tuyaux que l’on peut enlever, on peigne, on parfume, pour rendre au patient son visage de père, de frère, de fils, et pas simplement celui de malade.
Dans l’idéal, la fin de vie peut se faire à la maison ; mais ce n’est pas toujours possible, et cela se passe parfois à l’hôpital.

On essaye de trouver au patient une chambre (premier défi), si possible seule, et suffisamment grande pour accueillir sa famille, qui viendra l’embrasser, lui apporter des photos, des livres. Il leur dira au revoir, écrira des lettres, racontera des souvenirs, caressera une dernière fois la tête blonde des plus jeunes.
On trouve un matelas de fortune, et on essaye de permettre à une personne de dormir avec le patient jusqu’à la fin.
A l’image d’un sablier, les heures s’écoulent inexorablement, et avec elles, la vie…
On augmente les médicaments antidouleurs et pour le confort, en sachant que plus les doses augmentent, plus le patient est confortable, mais plus on risque de précipiter l’évolution vers un état de sédation profond, et vers le décès : c’est le principe du double effet.
Le temps poursuit sa course, et le patient est de plus en plus endormi ; il bouge à peine quand ses proches lui serrent la main. Ses traits sont détendus, sereins.
Il est au crépuscule de sa vie.
La famille se relaye en pleurant dans la chambre pour un ultime adieu, et se console en se disant qu’il ne souffrira plus.
Un fond de musique est parfois mis par les proches pour bercer le patient dans son dernier voyage, comme ce monsieur de 45 ans, dans la chambre au bout du couloir, que la clarinette et le saxophone de Sidney Bechet ont accompagné jusqu’à son dernier souffle.

C’est fini, le patient est décédé. Sa famille était présente, le certificat de décès est fait et le corps part à la morgue.

Le matelas est encore tiède, mais il faut vite faire la chambre ; les urgences débordent, et il n’y a plus de place dans l’hôpital.

« Du pain et des jeux » : les urgences, un jour de match.

Si vous êtes amateur(e) de foot, et que vous souhaitez pouvoir regarder vos grands matchs tranquilles, devenez urgentiste.

Triste fait sociologique : personne n’est malade pendant les grands matchs de foot (plus le match est important, plus c’est flagrant).
Doit on y voir un argument supplémentaire accréditant le fait que beaucoup de personnes vont aux urgences par simple ennui ?
Peut-être.
Sûrement.

La journée commence, normalement, communément.

Les pronostics vont bon train parmi les équipes médicales ou paramédicales, celle de nuit croisant celle de jour autour d’un café, et parmi les patients. Tout le monde y va de son commentaire, de son opinion, et de ses suggestions.

Premier pic de consultation vers 7h, l’heure des EHPAD.
L’heure à laquelle l’équipe de nuit fait sa relève à celle de jour, et lui signale que M. X ne va pas bien. L’équipe de nuit part, et l’équipe de jour, qui doit déjà s’occuper des toilettes, des chambres, des repas, des soins, des activités, parfois des transports, etc, ne veut pas et ne peux pas passer la journée à devoir gérer un patient qui va mal ; l’infirmière est appelée, qui appelle le médecin coordinateur, lequel ne veut pas « prendre de risques » et adresse le patient aux urgences.
7h donc, l’heure où les nonagénaires adressés pour « fatigue » côtoient les énervés et les empégués de la nuit, gardés pour décuver.
8h, 9h, 10h, 11h… La matinée est vaguement calme, les urgences aussi. On finit les scanners de la nuit, et les premières sorties dans les services se font. Si la situation le permet, on en profite pour apprendre proprement des choses aux internes, et pas entre 2 portes, vite, avant d’aller voir un autre patient.

Midi : 2^ième pic, moins intense, de ceux et celles qui attendaient de voir comment se passerait la matinée, avant de consulter. Parfois à raison, souvent à torts.

15h : tiens, aujourd’hui on va réussir à manger, et tôt en plus ! Ça tombe bien, il reste des barquettes, et du bon pain, celui avec le sel.

Le flux est continu pendant l’après-midi, malheureusement un peu plus important que ce que l’hôpital peut absorber, donc les patients s’accumulent, avec toutes sortes de consultations, de la vraie urgence vitale, à la simple demande d’arrêt de travail. La durée d’attente se rallonge, lentement, mais sûrement.

Pour rappel, en France, en 2016, on comptait 404 000 lits d’hospitalisation temps complet.
Et toujours en 2016, on comptait 21 millions de consultations aux urgences, en France.

Mais la vie continue, comme tous les jours, et les discussions sur le match du soir s’intensifient.
Les patient commencent à nous demander d’accélérer car ils ne veulent pas rater le pré-match. Les familles aussi : « Sinon, on peut vous laisser papé aux urgences ? Vous lui trouvez une petite chambre, ou vous le laissez sur un brancard, on reviendra le chercher demain ».
Excellente idée, on le mettra aux objets trouvés, avec tous les autres « vieux » abandonnés par leur famille.

18h, le pic de consultation, la sortie des écoles et du boulot, pour ceux qui travaillent. Il faut tout, et tout de suite. Les problèmes évoluant depuis plusieurs jours, voire mois, doivent trouver une solution immédiate.
On nous appelle pour demander la durée d’attente, et pour prendre rendez vous au téléphone (oui, oui, aux urgences…).
Les gens râlent, et partent contre avis médical pour aller voir le match. « Tant pis, entend-on, je me ferai opérer demain » ou encore « S’il n’y a pas de télé dans la chambre, je ne reste pas ! »
Dans l’hôpital, les équipes se relèvent et se font les transmissions sur les patients, causant une petite inertie de quelques dizaines de minutes, pourtant indispensable à la continuité des soins.

20h. Habituellement la pire heure. Mais aujourd’hui, jour de match, c’est plutôt calme. Plus d’entrées, ou presque. On finit de cadrer les patients du « rush » de 18h. Les smartphones sortent, et les amateurs de foot mettent le match en streaming à coté des ordinateurs, ou dans la poche.

21h. La maladie regarde le match, et la mort doit être dans les gradins.
Plus rien ne se passe.
Pas d’admission, pas d’appels au centre 15, et le bip des équipes du SAMU reste silencieux.
Ce sera comme ça pendant très exactement 120 minutes (45 + 30 + 45), plus les prolongations.
Au coup de sifflet final, le destin reprend du service : d’un coup, tout est de nouveau urgent.
Avec toujours, cette question : quand est-ce arrivé ? depuis quand avez-vous / a-t-il / a-t-elle mal ? Et cette réponse, froide, vide, désolante… « Oh ben depuis avant le match, mais bon, je n’allais quand même pas louper le match pour venir / l’amener aux urgences ! »

On en est là. La santé, ce bien si précieux, sujet à tant de critiques, de convoitises, et de polémiques, vaut moins que le spectacle navrant de 22 millionnaires jouant à la balle.
Dans l’arène médiatique, au milieu du public, et parmi les gladiateurs modernes, la santé est froidement sacrifiée.

Souvent sa propre santé, parfois celle des autres, notamment pour les enfants et les personnes âgées, tributaires de transports, dont les symptômes sont régulièrement minimisés pendant la durée du match, entraînant parfois de tragiques retards de prise en charge.

23h, minuit… Il faut gérer, parfois en catastrophe, le tout-venant, et rattraper en quelques minutes les consultations des dernières 120 minutes. Le centre 15 est surchargé, le SAMU n’arrête plus.
Et ce, d’autant que l’orage se prépare : ce soir la France, ou l’équipe locale, a gagné. Les gens vont boire, et faire la fête. Et se planter en voiture. Les lois de la physique sont cruelles : quel que soit le résultat du match, et quelle que soit l’équipe qu’ils soutiennent, 2 humains lancés l’un contre l’autre à 130km/h ne s’en tirent pas indemnes.

1h, 2h : la viande saoule qui a survécu aux trajets automobiles s’interpelle, s’invective. Les injures partent, les coups pleuvent, les lames sortent. On va chercher d’autres sets de suture à la réserve, et on demande aux équipes de sécurité de rester dans le couloir.

3h : Les choses se calment. Tous les patients sont cadrés (comprendre : ceux que l’on n’a pas pu hospitaliser par manque de place ont eu leurs traitements et leurs examens, et ceux qui étaient violents ont été sédatés).
On va pouvoir manger.

Il n’y a plus de barquettes. Il reste du beurre et du pain, et du café.
On rit, on se détend ; on parle des patients, de leurs pathologies, de ce qu’ils nous ont dit, de ce qu’on a fait. Ceux que ça intéresse débriefent le match. On essaye de s’organiser, de faire un roulement, et arriver à dormir 1h, peut-être même 2h.
On devrait être un peu plus au calme jusqu’à 7h le lendemain, jusqu’à l’heure des EHPAD.

Plus que quelques heures à tenir avant la relève ; après on se reposera, en attendant le match retour.

« L’abîme appelle l’abîme » : de l’inhumanité des humains.

Autrefois, la maladie était un coup du destin.
Considérée comme une preuve visible de faiblesse corporelle, d’un mode de vie dépravé, ou d’une punition divine. Fort heureusement, les choses ont changé.

On pourrait même dire qu’elles se sont inversées.

Et en 2018, dans une société où l’assistanat est une évidence, voire un dû, être malade est un atout.
Être malade, c’est être victime de quelque chose et être pris en charge.
Et être victime, c’est être légitime.
Légitime face à la société, à la douleur, et surtout, à la plainte.

Aux urgences, on reçoit quotidiennement des personnes qui viennent pour un motif banal et qui après avoir reçu les examens complémentaires nécessaires, tous normaux, et après avoir eu leur douleur calmée, nous disent « Mais enfin docteur, ce n’est pas possible que je n’aie rien ! Trouvez quelque chose ! »
Quelle chance d’être malade. La possibilité de pouvoir appeler les collègues, la famille, le soir et d’annoncer que les 3 heures d’attente aux urgences n’ont pas « servi à rien » et que « le docteur a trouvé quelque chose de grave ».

Car être malade, c’est avoir raison. Dans l’arène médiatique des réseaux sociaux, le malade est intouchable sur le domaine de la santé. Preuve en a été du débat sur le Levothyrox : toute personne ne prenant pas de Levothyrox avait par avance tort.
Le malade souffre, donc il sait. Et celui que ne souffre pas est nécessairement relayé au rang de paria intellectuel.
D’ailleurs, contredire le médecin est normal et souhaitable. Il n’y connait rien : par définition, lui n’est pas malade.
Et puis en soi, cela n’a aucun intérêt qu’il ait raison ou tort : au fond, le plus important, c’est soi-même.

Réfléchissons un instant : quand le médecin annonce un pronostic grave pour un proche, et que ce pronostic se réalise, cela n’émeut plus personne. Votre grand-père avait un cancer, il était âgé, et il est mort. Bon. C’est arrivé à presque tout le monde, la société ne compatira pas bien longtemps. Mais si un proche est mort d’une pathologie pour laquelle les médecins sont passés à côté, c’est le jackpot : la société vous plaint, l’hôpital s’excuse, un mauvais médecin à été mis hors d’état de nuire, et on va peut-être même gagner de l’argent, et surtout : quel bonheur d’avoir raison…
Cela donne même une nouvelle énergie, un nouveau combat : on devient de fait expert en erreur médicale (car victime indirecte), et porte-parole d’une injustice, et par la même occasion, d’une quelconque page Facebook ou association.
Quelle ascension sociale ! L’avis standart n’est plus simplement entendu ; il est écouté, et il compte.
On donne la parole.
Il est donc parfaitement logique (pas humain, juste logique) d’en venir à souhaiter qu’un de ses proches soit victime d’une maladie grave et d’une erreur médicale afin d’en tirer la reconnaissance -pardon, la pitié- sociale, et le porte-voix médiatique qui en découle.
L’Autre doit sacrifier sa vie pour que vive votre orgueil.
L’Autre est consommable. Vous primez.
C’est tout bénéfice : à défaut d’avoir été malade soi-même, un/une autre s’en charge pour vous. Parfait.

Mais nous sommes tous le proche de quelqu’un. Et ce comportement, indigne de n’importe quel humain, et de n’importe quel animal, fait plonger notre société dans un cercle vicieux dont personne ne sortira gagnant.

Quand j’ai été confronté à cette façon de penser pour la première fois, je n’y croyais pas ; je pensais voir le mal partout, et ne pouvais pas imaginer que des individus modernes puissent avoir des raisonnements et des démarches aussi bas face à la situation d’une maladie grave ou du décès d’un proche.
Puis, j’ai découvert que ce raisonnement pouvait être encore un peu plus vicieux, plus pervers. C’est quand cette mentalité, au lieu d’être une réponse à une situation donnée, la prévoit, et l’espère.

« J’espère que vous avez tort, et que il/elle a un truc grave ou qu’il meure comme ça vous vous en voudrez et ce sera bien fait ».
J’ai trop entendu cette phrase. Beaucoup chez les adultes, et parfois en pédiatrie, de la bouche de parents, parlant de leur propre enfant.
En fait, j’aurai aimé ne jamais l’avoir entendue, même pas une fois.

Ou plus récemment, dans un autre style : « Je vous souhaite que votre maman, ou quelqu’un que vous aimez, soit bien malade, souffre et meure, comme ça vous comprendrez ce que c’est la maladie », me disait l’épouse d’un monsieur consultant pour gastro-entérite, et sorti le soir même, 2-3 heures après son admission.
Merci, madame, passez une bonne soirée.

L’empathie du médecin ? Vous m’en direz tant.

Le patient est un « Homme pressé » clamant :
« Je suis une référence
Je suis omniprésent
Je deviens omniscient
J’ai envahi le monde
Que je ne connais pas
Peu importe j’en parle
Peu importe je sais (…)
Militant quotidien
De l’inhumanité
Des profits immédiats
Des faveurs des médias »

« Jour de colère » : les violences aux urgences.

L’individu passe avant tout, et nous sommes tous meilleurs que l’autre.

Hors de question de parler d’effort commun. Hors de question de simplement se comporter comme un ensemble d’individualités œuvrant, unis, pour une amélioration globale. C’est à la société de prendre en charge, isolément et individuellement, notre petite personne, au détriment de toutes les autres.
Une douleur au ventre depuis 30 minutes ? Que l’on envoie un SAMU, tout de suite, on paye des impôts après tout, il est donc inconcevable que le système de soin français laisse avoir mal, comme ça, sans rien faire ! Et les autres, ceux qui auraient peut-être plus besoin d’un SAMU, le méritent forcément moins, c’est une évidence. On ne fait pas partie des Autres.

Mais tout le monde n’arrive pas à être malade. Et pour ceux qui n’auront pas cette opportunité, l’autre objectif, c’est l’exécution du médecin. Médiatiquement au moins, physiquement dans certains cas.
En soi, le médecin n’est rien. Rien de plus qu’un être robotisé, errant au hasard de ses pauses café dans les couloirs d’un hôpital. Enfin je crois.
A moins que la réalité ne soit beaucoup plus simple, et beaucoup plus triste.

Le médecin est un miroir.

Le comportement du médecin est conditionné, de manière plus ou moins volontaire, par le comportement de ses patients. Et il en va de même pour l’intégralité du personnel soignant, dont je parle certes moins, mais qui pourra se reconnaître dans tous ces chapitres.
Étonnamment, le/la médecin, ou infirmière/infirmier, qui explique sèchement au patient qu’il n’a rien à faire aux urgences à 2h du matin n’est pas comme ça en permanence. Il l’est parce qu’il travaille depuis 8h du matin, et jusqu’à 8h du matin demain, et que c’est son énième patient à venir pour rien. Il l’est parce qu’aujourd’hui, il a vu des accidents de voiture, des infarctus, des AVC, et des morts. Il l’est parce qu’il est conscient qu’aux urgences, il n’y a pas de temps libre.
En garde, le simple fait d’aller uriner, dormir ou manger, n’est pas acquis.
Le personnel médical au sens large, médecin, infirmier, aide-soignant, est comme ça parce que dès lors qu’il commence sa garde, il devient le coupable désigné de toutes les frustrations.

Et il sait que le temps passé avec tel patient, c’est du temps pris sur un autre patient.

Le temps, la patience, l’énergie, l’espoir, l’humanité, la vie… Aux urgences, on perd tous quelque chose.

Mais pas d’inquiétude : le médecin ne s’énervera pas face l’énervement. Car pendant qu’on lui explique qu’il est un jeune petit con inhumain, lui, il n’écoute pas. Il s’en fout, car il pense au patient de la salle 2, qui n’a pas encore été vu, et qui lui aussi attend, et qui a peut-être quelque chose de grave. Ou au patient qui arrive au bout du couloir avec les pompiers, et qui ira directement au déchocage (salle des urgences vitales, les vraies).
Et puis la nuit continue. Les remarques font place aux insultes, quotidiennes, et parfois aux agressions physiques.
Rappelons ici un fait social intéressant : selon un principe universel primitif, l’homme ou la femme moderne ira spontanément beaucoup plus facilement agresser l’étudiante infirmière de 18 ans et de 50kg que le médecin de 30 ans et de 100kg. Courageux, mais pas téméraire.
Une petite insulte, un petit « connasse » ou « pute » pour poser les bases. Puis des gestes brusques, des griffures. Un crachat, pour le principe, ou un tirage de cheveux. L’infirmière demande au médecin d’intervenir et appelle la sécurité, présente dans quasi tous les hôpitaux aujourd’hui. Le ton monte, on parle d’appeler le frère/cousin/ami qui est en salle d’attente, et qui lui, viendra tout brûler. On s’empoigne, on se jauge du regard, parfois une claque, un placage ou un coup de poing viennent clôturer le tout. L’arbitre siffle la fin du match, le service de sécurité évacue les patients violents qui partent en proférant toutes une série de douceurs avec, au menu : sang, souffrance et mort. Les rares fois où des plaintes sont déposées, elles sont classées sans suite.

Les jours de fête, on voit parfois sortir un cutter ou un couteau, mais c’est encore rare. Les plus chanceux d’entre nous, dont je ne fais pas partie, ont même pu sentir la caresse froide de l’acier d’un canon scié.
D’autres ont vu l’hélicoptère qui les transportait vers un accidenté de la route, servir de cible de ball-trap. Parce que c’est quand même rigolo de tirer au fusil sur l’hélico du SAMU.
Bref, la routine. De toute façon, le médecin a choisi son métier. Il doit subir.

L’inhumanité du médecin, c’est la somme de toutes les incivilités qu’il/elle a subi aujourd’hui, hier, et tous les jours avant.
Curieuse ironie, Shakespeare faisait dire à Hamlet, en 1601 : « Il faut que je sois cruel, rien que pour être humain. »
A ce petit jeu, aucun doute : les patient sont nettement plus humains que les médecins.

Le médecin d’aujourd’hui n’est même plus un humain, c’est simplement un reflet : celui des patients.

« De la lie de la ville, naissent les lois du monde », ou comment la médiocrité devient la norme.

Garde SAMU, 10h30 du matin.

Nous sommes appelés pour un octogénaire, jusque-là en bonne santé, retrouvé dans le coma par sa famille. Les pompiers sont sur place, et ont fait tout ce qu’ils pouvaient. Le patient a très probablement fait un AVC hémorragique, et est dans un état critique.
Nous le ramenons à l’hôpital, notre véhicule (VL) suivant celui des pompiers (VSAV), dans lequel je suis, tous gyrophares allumés, toutes sirènes hurlantes. Mais nous n’échappons pas aux embouteillages, et notre cortège s’arrête à hauteur d’une maman, sur le trottoir, avec ses deux enfants, qui doivent avoir respectivement dans les 5 et 9 ans.

Leurs yeux émerveillés fixent le VSAV et la VL ; je les vois par la fenêtre ouverte du véhicule. Les pompiers leur font coucou de la main, les enfants répondent et sourient, sous l’œil attentif de leur mère. Le métier de médecin ne fait plus trop rêver, mais celui de pompier arrive encore à éveiller des vocations chez les jeunes ; peut-être ces deux minots seront-ils de futurs soignants ou secouristes ? L’urgence s’est figée le temps d’un regard et de ces signes de main : belle et intense communion entre la force vive d’aujourd’hui et celle de demain.

La maman s’agenouille, et s’apprête à parler à ses fils. Elle ne me voit pas, mais moi je la vois, et je peux l’entendre leur parler depuis la fenêtre ouverte du VSAV. Quels conseils va-t-elle leur dispenser ? Va-t-elle leur dire que plus tard, ils seront peut-être infirmiers, ambulanciers, médecins, ou pompiers, et qu’elle sera fière d’eux ?

« Quand vous serez grand et que vous aurez une voiture, il ne faut surtout pas laisser passer les ambulances et les pompiers, car ils utilisent leurs sirènes pour faire croire qu’ils transportent des malades, mais leurs gros camions sont vides, c’est pour rentrer plus vite chez eux. Ne vous faites pas avoir. « 

Le VSAV redémarre. Une part de mon humanité vient de mourir. Je n’ai pas le temps de répondre à la maman. Je suis abasourdi devant ce travail de sape et de discrédit, aussi méticuleux que précoce.

Cette haine gratuite n’est que la partie émergée d’un iceberg d’ignorance et de défiance : apprendre aux enfants dès le plus jeune âge à concevoir que des personnes soient payées pour en aider d’autre de façon désintéressée est impossible.

L’autre est une pourriture, jusqu’à preuve du contraire.

Surtout, semble t-il, les secouristes, au sens large, qui dupent la population sous couvert d’une belle profession.

Cette attitude n’est pas sans conséquences : passivement, insidieusement, elle « justifie » les violences faites envers les soignants.

Réfléchissons un instant comme cette maman, ou ces individus : si j’ai devant moi un infirmier/médecin/pompier, qui est par définition un escroc, que vaut donc sa parole lorsqu’il m’explique sa prise en charge ? Ce n’est pas à lui de me dicter ses lois, car de par son métier, il est conditionné, donc illégitime.

Dès lors, c’est à moi de lui imposer mon bon vouloir, dussé-je passer par la force.

On ne demande plus, on exige. Puis on menace, physiquement ou juridiquement.

Ces soignants, ces hommes et femmes, sont dépersonnalisés, vidés de l’essence de leur métier. S’ils sont considérés comme des humains,  c’est pour mieux les insulter et les détruire ; le reste du temps, ce sont des objets, ou des fonctions : le pompier est un extincteur, ou un taxi. L’ambulancier est un taxi, ou un porteur. L’infirmier, un aide ménager. Et le médecin, un distributeur de médicaments et d’arrêts maladie.

« Fex urbis, lex orbis » (Victor Hugo, « Les Misérables »)

« Jusqu’à la nausée » : entre le ressenti aux urgences et l’urgence ressentie.

« Mais enfin, vous ne voyez pas que c’est une urgence ?! »

Non.
Ou plus précisément : si, je vois bien en quoi ce n’est pas une urgence.
Car le médecin et le patient n’ont pas la même définition de l’urgence.
La douleur est une urgence. Pas vitale, certes, mais urgence quand même.
La peur, la crise d’angoisse ou le match de foot qui ne va pas tarder à commencer, n’en sont pas.
Et surtout, la lâcheté intellectuelle et sociale, ne sont pas des urgences.

A cette dame qui me disait « ce n’est pas parce que vous travaillez 8h d’affilé qu’il faut vous croire supérieur. Ma mère mérite une ambulance, à moins qu’elle ne soit trop française pour vous ? Ah oui, c’est sûr que si ça avait été une arabe, elle aurait eu droit à tout, tout de suite » parce que je lui expliquais qu’elle pouvait tout à fait ramener sa vieille -mais en bonne santé- maman, tranquillement, chez elles, en voiture ; j’ai eu du mal à répondre (sauf sur le fait que je travaillais non pas 8h, mais 24h d’affilé).

Et j’étais décontenancé par tant d’égoïsme, de racisme et d’ignorance dans ce discours, de personnes supposées saines de corps et d’esprit qui estiment qu’elles « méritent » plus que les autres, une prise en charge qu’elles jugent adéquate, et surtout plus urgente.
Mais plus urgente que quoi ? Et de quel mérite parle-t-on ?
Car outre le racisme poisseux, profond, mais hélas quotidien, qui plombe ce genre de discours (et sur lequel je reviendrai), la majorité des patients n’a aucune idée du fonctionnement de la médecine française hospitalière. Et n’a donc pas non plus la moindre idée ce qui se passe dans les urgences.

Car pendant que je perdais du temps à lui expliquer pourquoi elle n’aurait pas d’ambulance, « mon » interne (= déjà médecin, pas encore docteur) était appelée dans les étages pour un décès.
Par « appelée dans les étages », comprenez : envoyer un(e) jeune de 25 ans, tout droit sorti(e) de la fac, aller constater le décès d’un patient qu’il ou elle n’a jamais vu, ouvrir le cadavre pour retirer le pace-maker si besoin, le refermer, signer les papiers de décès, prendre vite connaissance du dossier avant d’appeler la famille pour annoncer le décès, faire face à un déferlement de haine (car bien souvent la famille pense avoir à faire au médecin du service, qui lui, connait le patient, et est donc à leurs yeux le responsable de son décès), et redescendre dare-dare aux urgences pour que les patients n’attendent pas trop.
Elle ne se plaindra à personne, car elle sait très bien que personne ne l’écoutera.
Elle restera stoïque face au patient de la salle 3 qui la traite de « sale pute », car il pense que nous le faisons délibérément attendre en raison de sa couleur de peau.
Et elle travaille.
Ce n’est que le lendemain, à 7h, une fois la garde de 24h presque finie, qu’elle craquera. On la retrouvera, en sanglots, planquée dans le local à café, où elle s’était mise « pour ne pas déranger ».

Toujours pendant ce temps-là, ma collègue toubib recevait au déchocage (salle des urgences vitales, les vraies) une jeune patiente, la vingtaine, qui s’était fait incomplètement égorger par son copain, car elle l’avait quitté. Dans son malheur, l’hématome formé par sa jugulaire comprimait sa carotide et la maintenait en vie.

Une situation difficile à concevoir pour le grand public, et impossible à prendre en charge pour les personnes qui râlent dans la salle d’attente.
Et si ce genre de situation n’est heureusement pas quotidienne pour nous, elle est de plus en plus fréquente.
A la détresse vitale s’ajoute la détresse psychologique. De la jeune fille, mais aussi de sa famille. Et la longue chaîne de soins doit s’enclencher, vite : gérer l’hémorragie, appeler le chirurgien, l’anesthésiste, organiser l’opération, ou le transfert, etc…

Le plus dur aux urgences, ce ne sont ni les créneaux de 24h, ni la mort, ni la souffrance, ni les viols, ni les membres arrachés, ni la misère.
C’est l’abîme vertigineux d’égoïsme et d’indifférence qui s’ouvre face à nous lorsque les patients ne comprennent pas pourquoi les situations ci-dessus sont plus urgentes que leur entorse de cheville.

« Dommage sans intention » : de la responsabilité du médecin.

Le médecin a aussi sa part de torts.

Garant d’une certaine connaissance médicale, il est sensé avoir des arguments d’autorité en matière de santé.
Il est donc – théoriquement – de sa responsabilité d’expliquer au patient en quoi il est malade, et surtout en quoi il n’est pas malade.
Car aujourd’hui, nous créons nos malades. Non pas comme le pensent les anti-vaxx, en créant des bactéries meurtrières, le soir, dans des petites éprouvettes. Mais en infantilisant les patients et en les confortant dans leur démarche de consommation de soins.

Prescrire un antibiotique « au cas où », des corticoïdes et un antitussif à un trentenaire qui a une bronchite, est une aberration tant médicale qu’humaine.
En lui faisant cette prescription, on donne du crédit à des symptômes bénins, et on maintient le patient dans l’idée qu’il est malade et qu’il a bien fait de consulter. Et surtout, on lui fait passer le message terrible que chaque symptôme a son traitement, son médicament.
En 1666, Molière faisait dire à Sganarelle : « Oui, laissez-moi faire, j’ai des remèdes pour tout : et notre apothicaire nous servira pour cette cure » (Le médecin malgré lui, acte 3, scène VI)
Quant à Voltaire, moins d’un siècle plus tard, il proclamait : « L’art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit. » (Peut être dérivé de la locution latine : medicus curat, natura sanat, qui veut dire : « le médecin soigne, la nature guérit ? » ). Si cette phrase était tristement plausible au XVIIIième siècle, elle n’est plus d’actualité en 2019 (sauf peut-être avec l’homéopathie, mais nous y reviendrons).

S’il pourrait être rassurant, culturellement parlant, de se dire que certains médecins rendent un hommage quotidien et involontaire à Molière et Voltaire, d’un point de vue purement médical et psychologique, c’est un désastre.

Il appartient au corps médical de faire front face à l’infantilisation des patients, et de contrer cette éducation permanente du « 1 plainte = 1 maladie = 1 médicament »
Car au vu de cette situation, et avec cette mentalité, il devient plutôt cohérent que les urgences soient remplies de personnes qui ne viennent pour rien…

L’avis du patient est crucial, en ce qui concerne son vécu et son mode de vie.
Mais sa légitimité médicale est à prendre au cas par cas : entre le malade chronique qui connait son traitement et sa physiopathologie sur le bout des doigts, parfois mieux que le médecin, et le patient passif qui s’en remet aveuglément au médecin, il existe un large spectre d’Ambroise Paré auto-proclamés, Hippocrate autodidacte et Galien facebookien.

Il en résulte que l’écrasante majorité des individus que je vois quotidiennement aux urgences ne sont ni des patients, ni des malades. Ce sont des personnes qui passent plus de temps à se trouver des maux qu’à tenter de les régler et qui transforment chacune de leurs contrariétés en un problème auquel il faut trouver, dans les plus brefs délais, un -ou des- coupables, et un traitement.
Pas une solution, non. Un traitement. Car aujourd’hui, en France, il n’est plus concevable d’être contrarié.
Chaque problème personnel doit devenir une maladie, et chaque maladie doit être traitée.

On a les patients qu’on mérite.