« L’art de mourir » : le soins palliatif et la fin de vie aux urgences.

Dans la formation du futur urgentiste, le thème de la détresse vitale est très bien abordé. Mais le thème de la fin de vie, de la mort, et des soins palliatifs, ne l’est que peu, voire pas.

C’est pourtant devenu une activité courante, quasi quotidienne.
Parfois, c’est le patient âgé, en mauvais état général, abandonné au fond d’une maison de retraite, dont l’état se dégrade brutalement pour une raison ou pour une autre, et chez qui on va estimer que les soins nécessaires sont trop lourds, et que le confort doit primer ; on fera donc tout ce qu’on pourra aux urgences pour limiter les souffrances, et on organisera un retour en EHPAD en accord avec l’équipe infirmière sur place, et la famille, quand elle est présente.

Mais parfois, c’est plus compliqué, par exemple chez le patient atteint d’un cancer incurable, mais chez qui les soins continuent, avec toujours un fossé entre ce que le médecin pense avoir dit, et ce que la famille pense avoir entendu.
Explications : certains cancers multi métastasés, en dehors de tout ressort thérapeutique, sont toujours sous chimiothérapie, ce qui procure une lueur d’espoir aux patients et à la famille.
« Il faut le sauver, on doit encore lui faire une cure dans un mois ». Oui, mais cette cure de chimiothérapie, n’est pas là pour guérir : elle est simplement là pour donner suffisamment de confort et de temps au patient et à sa famille pour se préparer au départ de ce dernier.
Dès lors, la question se pose : est-il raisonnable de continuer la chimio et les soins invasifs (piqûres, aspirations, sondages…) chez un patient cachectique, qui hurle et geins dès qu’on le touche, et qui n’arrive plus à avaler ou à respirer ?

D’ailleurs, qui prenons nous en charge ? Le cancer, ou le patient ?
Oncologie ou ontologie ?

Ce débat sans fin n’a malheureusement pas de réponse. Parce qu’il dépend du patient, de la gravité de sa maladie, de ses convictions, de celles de sa famille, et aussi de l’équipe soignante qui l’entoure.
Médecine, humanité, sociologie et parfois religion s’invitent à la même table, le temps d’une décision, qui conditionnera la vie du patient, et sa mort.

Sauf aux urgences.
Aux urgences, le médecin de garde est souvent seul, ou avec ses confrères réanimateurs, et il appartient alors à un ou deux médecins, Rois Salomon désignés par le tableau de garde, de décider de la vie et de la mort imminente d’un patient qu’aucun des deux ne connait, et de tracer la frontière entre le geste vital et l’acharnement thérapeutique.
La tâche est lourde, inhumaine diront certains, qui préféreront pousser les soins jusqu’au maximum en se disant « qu’on a fait tout ce qu’on a pu ».
Les autres tenteront de faire au mieux et d’organiser la fin d’une existence en quelques minutes, entre les brancards, les cors aux pieds, les infarctus, les AVC, les rhumes et les accidents de la route.

La mort est une certitude, la seule que nous puissions avoir tout au cours de notre vie.
Attendue ou inattendue, beaucoup la voient comme une malédiction, mais certains l’attendent et voient en elle la délivrance, la fin d’un long calvaire imposé par une maladie.
Et dans ce cas, la mort s’accepte et se prépare.
La thérapeutique s’efface pour laisser place au confort ; on enlève tous les fils et les tuyaux que l’on peut enlever, on peigne, on parfume, pour rendre au patient son visage de père, de frère, de fils, et pas simplement celui de malade.
Dans l’idéal, la fin de vie peut se faire à la maison ; mais ce n’est pas toujours possible, et cela se passe parfois à l’hôpital.

On essaye de trouver au patient une chambre (premier défi), si possible seule, et suffisamment grande pour accueillir sa famille, qui viendra l’embrasser, lui apporter des photos, des livres. Il leur dira au revoir, écrira des lettres, racontera des souvenirs, caressera une dernière fois la tête blonde des plus jeunes.
On trouve un matelas de fortune, et on essaye de permettre à une personne de dormir avec le patient jusqu’à la fin.
A l’image d’un sablier, les heures s’écoulent inexorablement, et avec elles, la vie…
On augmente les médicaments antidouleurs et pour le confort, en sachant que plus les doses augmentent, plus le patient est confortable, mais plus on risque de précipiter l’évolution vers un état de sédation profond, et vers le décès : c’est le principe du double effet.
Le temps poursuit sa course, et le patient est de plus en plus endormi ; il bouge à peine quand ses proches lui serrent la main. Ses traits sont détendus, sereins.
Il est au crépuscule de sa vie.
La famille se relaye en pleurant dans la chambre pour un ultime adieu, et se console en se disant qu’il ne souffrira plus.
Un fond de musique est parfois mis par les proches pour bercer le patient dans son dernier voyage, comme ce monsieur de 45 ans, dans la chambre au bout du couloir, que la clarinette et le saxophone de Sidney Bechet ont accompagné jusqu’à son dernier souffle.

C’est fini, le patient est décédé. Sa famille était présente, le certificat de décès est fait et le corps part à la morgue.

Le matelas est encore tiède, mais il faut vite faire la chambre ; les urgences débordent, et il n’y a plus de place dans l’hôpital.